肝胆管结石病的诊断和评估

    肝胆管结石病的诊断和评估
    肝胆管结石病诊断和术前评估的内容应包括： 肝脏和胆道系统的病变、肝脏功能代偿状态、全身状况以及对手术的耐受能力，主要依据病史、临床表现、影像学及实验室检查结果。
    1  肝胆系统病变的诊断
    主要依靠临床表现和各种影像学检查。从外科治疗的要求出发，通过系统的影像检查，详细地了解结石在肝内的分布、胆管系统及肝脏的病变是选择和确定治疗方法所必需的。
    对肝胆管结石的诊断有实用价值的影像技术主要有B超、CT、MRI、ERCP、PTC、术后胆道引流管造影、胆道镜等。单一的检查常不能获得全面的诊断，往往需要一种以上的影像学检查相互印证才能达到正确诊断的目的。因此应熟悉各项检查方法的性能和局限性，并结合具体患者的病变状况及当地所具有的设备条件，合理选择并联合应用最有效的检查方法。由于肝胆管结石病变复杂，在手术前很难做到全面准确的诊断，特别是对结石所引起的继发性病变的判断，故常需在手术中依据全面系统的探查，必要时结合术中B超、胆道镜和胆道造影等检查而核准术前诊断或重新评估。这是手术决策的重要步骤。
    B超一般作为首选检查。它能为临床诊断提供线索，但不能作为外科手术的全部依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查。在手术中作B超检查，对于明确结石部位，引导取石和判断有无结石残留具有重要价值。B超在引导PTC方面也有重要作用。但B超不能提供胆管树的整体影像，且难以显示胆管狭窄部位和合并的肝外胆管下端结石。
    CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。系统地观察各层面CT照片，可获取肝内胆管系统的立体构象及肝内结石的立体分布情况。CT与B超联合应用，一般能为手术方案的制定提供可靠的依据。但CT一般难以直接显示胆道狭窄部位，也不能发现不伴有明显胆管扩张的细小结石以及密度与肝实质相似的结石。
    MRI结合MRCP可以多方位显示肝内胆管树，可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。MRI为无创性胆道影像诊断方法，并兼具断层扫描及胆道成像的优点，对肝胆管结石的诊断价值优于CT和胆道直接造影方法。但MRI对结石图像显示不如CT和B超清晰，而对狭细胆管的显示不如胆管直接造影清晰准确。
    ERCP、PTC、手术中或经手术后胆道引流管造影是诊断肝胆管结石的经典方法。它们能清晰显示结石在肝内外胆管的分布、胆管狭窄和扩张以及胆管的变异等。一个完整清晰的"胆管树"影像可作为制订外科手术方案的重要依据。对CT和B超易误诊的软组织密度结石、泥沙样结石以及胆总管十二指肠段和胰腺段的结石，采用上述胆道直接显像方法可获准确诊断。但胆道直接显像仅能显示肝管内病变，而不能直接显示肝管壁及肝实质病变，需结合CT或B超检查才能全面评估病变范围和性质。ERCP只能显示阻塞部位下游的胆管，而PTC只能显示阻塞部位上游的胆管，特别是二级肝管分支不显示易被忽视而造成漏诊，需联合PTC和ERCP或作多点选择性PTC方可获得完整的胆管树图像。这些胆道直接造影方法均属侵入性诊断方法，有诱发急性胆管炎等并发症的可能性，因此应安排在临近手术之前或术中进行，而对于近期有胆管炎发作的病例，术前应避免作此类造影检查。
    在当前B超、CT、MRCP等非侵入性诊断技术日臻完善的条件下，肝胆管结石的术前诊断应以联合应用B超、CT和/或MRI为主；ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道显像检查已非必须。
    2  肝功能的评估
    除常规肝功能和凝血功能检查外，要注意黄疸程度、出血倾向、腹水、双下肢浮肿、腹壁静脉曲张等表现，必要时行胃镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张，据以判断肝功能代偿状态以及是否合并肝硬化和门静脉高压症。
    3  全身状况的评估
    包括重要器官功能以及营养状况的系统检查和评估。